Nom du médecin traitant *
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N° de téléphone du médecin traitant
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Avez-vous une prescripiton d'Activité Physique Adaptée ? *
Oui
Non
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Type de limitation fonctionnelle *
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Pathologie éventuelle *
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Je donne mon accord pour que l'intervenant transmette périodiquement un compte rendu sur le déroulement de l'activité physique adaptée au médecin prescripteur et formule des propositions quant à la poursuite de l'activité et aux risques inhérents à celle-ci. Les patients sont destinataires de ce compte rendu
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