Formulaire d'Inscription


Informations du participant :

Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Lieu de naissance *
N° de téléphone *
E-mail *
Adresse *
Code postal *
Ville *

Informations de l'Assurance responsabilité civile :

Je certifie avoir souscrit une assurance responsabilité civile

Informations médicales :

Nom du médecin traitant *
N° de téléphone du médecin traitant
Avez-vous une prescripiton d'Activité Physique Adaptée ? *
Oui Non
Type de limitation fonctionnelle *
Pathologie *

Je donne mon accord pour que l'intervenant transmette périodiquement un compte rendu sur le déroulement de l'activité physique adaptée au médecin prescripteur et formule des propositions quant à la poursuite de l'activité et aux risques inhérents à celle-ci. Les patients sont destinataires de ce compte rendu

Choix de l'abonnement :

Abonnement *
Séances disponibles *





Droit à l'image *

Oui Non

Validation :

Je certifie que les informations fournies sont exactes et à jour, et je m'engage à informer immédiatement la commune de Bernières-sur-Mer en cas de modification de ces informations. *